Uwaga formalna: Poniższy dokument służy wyłącznie celom informacyjnym i nie zastępuje konsultacji z profesjonalistą z zakresu bezpieczeństwa pracy. Zaleca się skonsultowanie z odpowiednim specjalistą w celu prawidłowego sporządzenia oświadczenia dotyczącego zdarzenia w miejscu zatrudnienia.
Oświadczenie o wypadku w pracy jest ważnym dokumentem, który potwierdza zdarzenie związane z urazem lub chorobą zawodową podczas wykonywania obowiązków służbowych. Ten wzór oświadczenia jest niezbędny w procesie zgłoszenia wypadku do odpowiednich instytucji, zapewniając klarowność i formalną poprawność zgłoszenia. Prawidłowo sporządzone oświadczenie o wypadku w pracy chroni zarówno pracownika, jak i pracodawcę, ułatwiając dalsze procedury związane z likwidacją szkody.
Co to jest Oświadczenie o wypadku w pracy?
Jest to dokument, w którym pracownik zgłasza zdarzenie będące wypadkiem przy pracy, opisując okoliczności i skutki tego zdarzenia.
Kiedy powinno się sporządzić Oświadczenie?
W momencie, gdy występuje wypadek przy pracy, a pracownik doznał urazu lub innego zdarzenia mającego wpływ na jego zdrowie.
Czy warto korzystać z gotowego wzoru?
Tak, ponieważ wzór ułatwia poprawne i kompletne sporządzenie dokumentu zgodnie z wymogami prawa.
Kto powinien podpisać Oświadczenie?
Pracownik, który zgłasza wypadek, oraz świadkowie zdarzenia, jeżeli tacy byli, powinni podpisać dokument.
Jakie informacje powinna zawierać deklaracja?
Data i miejsce zdarzenia, opis wypadku, okoliczności, rodzaj urazu, dane pracownika, podpis pracownika oraz ewentualnych świadków.
Word
Prezentowany przykładowy formularz jest jedynie ilustracją i może wymagać dostosowania do konkretnej sytuacji oraz obowiązujących przepisów.
Oświadczenie o Wypadku w Pracy
Dane pracownika:
Imię i nazwisko: [Imię i Nazwisko]
Data urodzenia: [Data urodzenia]
Adres zamieszkania: [Adres]
Numer ewidencyjny pracownika: [Numer ewidencyjny]
Podaj pełne dane osobowe pracownika, aby zapewnić prawidłową identyfikację.
Szczegóły zdarzenia:
Data i godzina wypadku: [Data i godzina]
Miejsce wypadku: [Miejsce]
Krótki opis zdarzenia: [Opis zdarzenia]
Warto dołączyć wszelką dokumentację i załączniki potwierdzające okoliczności wypadku.
Podjęte działania:
Zostały podjęte następujące kroki:
- Wezwanie służb ratunkowych
- Udzielenie pierwszej pomocy
- Dokumentacja zdarzenia
Zaleca się zachowanie kopii dokumentacji i zgłoszenia do odpowiednich instytucji.
Podpis i data:
Podpis pracownika: __________________________
Data zgłoszenia: [Data]
Podpis pracownika
Osoba zgłaszająca / Przedstawiciel pracodawcy